Zavod za zdravstveno zavarovanje je letos na prvi stopnji izgubil že drugo tožbo glede povračila stroškov samoplačniških zdravstvenih storitev pri nas, poročajo Finance. Zavarovanki mora vrniti stroške samoplačniške babice za porod na domu do višine stroška poroda v bolnišnici.
To je že druga sodba, v kateri je sodišče zavarovalnici naložilo povrnitev stroškov za storitve, ki so bile opravljene samoplačniško do stroškov, ki jih za enako storitev povrne v javnem zdravstvu. Poročali smo že, da je delovno in socialno sodišče v Ljubljani na prvi stopnji presodilo, da mora ZZZS zavarovancu povrniti stroške samoplačniškega zdravljenja pri zasebniku v Sloveniji.
Sodba še ni pravnomočna
Časnik poudarja, da sta obe stopnji nepravnomočni, saj se bo na odločitev sodišča na prvi stopnji ZZZS pritožil.
Kot dodajajo tokrat tudi ne gre le za problem (ne)vračila stroškov pri zasebnem izvajalcu, ampak tudi za omejevanje pravice zavarovanke do svobodne izbire kraja oz. načina poroda, kar ji zagotavlja ustava.
Za samoplačniške storitve, ki so zajemale babiške preglede med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodne obiske, je zavarovanka plačala babici račun 1.200 evrov. Od ZZZS je zahtevala povračilo stroškov poroda, kolikor bi znašali v porodnišnici.
ZZZS se pri zavrnitvi zavarovanke sklicuje na zakon o zdravstvenem varstvu in zavarovanju ter svoja Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki porod in nego v zvezi z njim štejejo le kot pravico do bolnišnične storitve.
Krijejo le porod v bolnišnici
Poleg tega po 254. členu Pravil OZZ zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov, če so bile storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, izjema je le nujno zdravljenje, a v konkretnem primeru ni šlo za to, ampak za načrtovani porod doma.
Sodni senat ugotavlja, da ni sporno, da so bile storitve opravljene v okviru dejavnosti, ki jo izvaja diplomirana babica z veljavno licenco in dovoljenjem ministrstva za zdravje za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti, kar je vse v skladu z zakonom o zdravstveni dejavnosti.
Poleg tega opozarja, da 254. člen Pravil OZZ o nevračilu stroškov samoplačniških storitev "nima podlage v zakonu, saj ZZVZZ takšne omejitve ne pozna".
Pravila so v nasprotju z zakonom
Pravila OZZ, po katerih naj bi bili ustrezni izvajalci zdravstvenih storitev le javni zavodi ali druge fizične ali pravne osebe v RS s sklenjeno pogodbo z ZZZS, po oceni senata prekoračujejo zakon o zdravstvenem zavarovanju in so tudi v izrecnem nasprotju z zakonom o zdravstveni dejavnosti.
Čeprav imajo ženske po zakonu z obveznim zavarovanjem pravico do v celoti zagotovljenega zdravstvenega varstva v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju družine, kontracepcije, nosečnostjo in porodom ter tudi do svobodne izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda, pa te pravice po oceni senata "nezakonito zožuje 38. člen Pravil OZZ", po katerem zavarovanje krije zgolj bolnišnični porod.
Plačuje prispevke, naj ima enake pravice
Sodni senat je ovrgel tudi argument ZZZS, da bi povračilo stroškov poroda pri zasebnem izvajalcu lahko izčrpavalo sredstva za javno zdravstveno službo. In zapisal: "Tožnica namreč zahteva povračilo stroškov le do višine, ki bi nastali ob porodu v porodnišnici. Na takšen način pa je zagotovljena enakopravna in pravična obravnava vseh zavarovancev, ki plačujejo prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje."
Kaj ves čas ZZZS nekaj jamra saj ji bodo plačali le toliko kot vsem ostalim v javnih zavodih, preostanek bo krila sama. S takim načinom se bodo krajšale vrste, le državljani bodo krili dodatne stroške pri zasebnikih. ZZZS tako vsako… ...prikaži več leto posluje z ogromnimi dobički na račun tistih, ki umirajo zaradi predolgih čakalnih dob.