Pred kratkim smo poročali o dveh primerih, ko zavarovalnici nista povrnili stroškov zdravljenja v tujini, saj je po njuni oceni šlo za že prej obstoječe stanje. Ob tem se nam je zastavilo vprašanje, kaj vse je prej obstoječe stanje. Če imaš visok pritisk in te na potovanju infarkt, je to poslabšanje prej obstoječega stanja ali nov dogodek? Kaj če si bil pred potovanjem prehlajen, potem pa se prehlad razvije v pljučnico, dobiš stroške povrnjene, če imaš išias, pa na potovanju pride do napada, kaj če na potovanju dobiš napad žolčnih kamnov, prej pa si čutil bolečine v trebuhu, a nisi vedel, za kaj gre?
Tokrat objavljamo šest konkretnih primerov, zavarovalnice pa pojasnjujejo, pod kakšnimi pogoji bi stroške zdravljenja povrnili. Dve zavarovalnici o konkretnih primerih nista želeli govoriti, njuna
V primeru impetiga se ta vedno razvije tam, kjer je bila predhodno poškodovana koža. Ali to pomeni, da je ta okužba vedno poslabšanje obstoječe poškodbe, če nastane manj kot sedem dni po začetku potovanja (glede na to, da je inkubacijska doba od sedem do deset dni po okužbi)?
"Če je bila ranica pred odhodom v celoti zaceljena, gre pri impetigu za novo, akutno okužbo in kritje nudimo. Če pa celjenje pred odhodom ni bilo dokončano (odprta rana, kraste, vnetje), štejemo, da stanje ni bilo odpravljeno, in kritja ne nudimo," pojasnjujejo na Vzajemni.
"Impetigo je nalezljiva bakterijska kožna okužba, ki jo povzročajo predvsem Streptococcus pyogenes in Staphylococcus aureus. Večinoma ne sodi med nujna stanja, vendar se hitro širi in lahko povzroči resne zaplete. Kritje presodi zavarovalnica na podlagi zdravstvene dokumentacije, ki jo oceni zdravnik v tujini, in pomeni poslabšanje obstoječega stanja," pravijo v Triglavu.
"V praksi se v takšnih primerih pogosto upoštevajo medicinske okoliščine, kot so čas nastanka poškodbe, prisotnost začetnih znakov in potek bolezni, da se presodi, ali gre za novo nastalo zdravstveno stanje ali za poslabšanje prej obstoječega stanja. Takšna presoja je odvisna od medicinske dokumentacije, zdravniškega mnenja," pojasnjujejo na Corisu.
Če bi nekoga, ki ima visok pritisk in terapijo za to stanje, na potovanju infarkt, ali je to poslabšanje obstoječega stanja ali nova zadeva, za katero obstaja kritje? Zakaj, kaj je kriterij?
"Visok krvni tlak (arterijska hipertenzija) je kronična bolezen, ki jo zavarovanec obvladuje z zdravili. To je “obstoječe stanje”, ki samo po sebi ne pomeni zavarovalnega primera. Srčni infarkt (akutni miokardni infarkt) pa je akutni dogodek, ki nastane nenadno, in kritje obstaja.
V praksi bi to pomenilo:
• Hipertenzija pod kontrolo, brez simptomov, zavarovanec dobi infarkt na dopustu → kritje obstaja.
• Zavarovanec je imel že pred potovanjem angino pectoris, bolečine v prsih, zdravnik mu je svetoval miren režim, pa je vseeno odpotoval. V tem primeru gre za poslabšanje obstoječega stanja in se kritje presoja na podlagi medicinske dokumentacije," pojasnjujejo na Triglavu.
"Srčni infarkt pri osebi z znanim in zdravljenim povišanim krvnim tlakom se lahko obravnava kot akutno poslabšanje kronične bolezni, zato stroški nujnega zdravljenja, prevoza, zdravil ipd. so kriti, a le v okviru zneska, določenega za tovrstne primere. Kriterij za kritje je nujnost zdravstvene oskrbe zaradi akutnega zapleta kronične bolezni, ne pa zgolj obstoj kronične bolezni kot take," pravijo na Corisu.
"Srčni infarkt se lahko šteje tudi za novo, akutno in nepredvideno zdravstveno stanje, saj ni neposredno pričakovan zaplet, čeprav je povišan krvni tlak lahko dejavnik tveganja. Praviloma se krijejo nepričakovani dogodki, ki niso bili napovedani ali zaznavni pred potovanjem in za katere ni bilo razloga, da bi se jim posameznik z urejenim stanjem izognil. Čeprav ima oseba povišan krvni tlak, je akutni infarkt lahko nova in nepredvidena zdravstvena situacija, ki jo zavarovanje krije, če je osnovna bolezen bila stabilna in nadzorovana. Ključen kriterij je torej nepričakovanost dogodka v kontekstu stabilnega predhodnega stanja. Odločitev o kritju se sprejme individualno, na podlagi zdravstvene dokumentacije, narave bolezni, ob upoštevanju pogojev zavarovanja," so še dodali.
"Akutni miokardni infarkt je novo, akutno zdravstveno stanje, za katerega nudimo kritje," pa so kratko odgovorili na Vzajemni.
Ali bi v primeru, da je zavarovanec začutil manjše bolečine v trebuhu (ki bi lahko bile posledica prebavnih motenj), nato pa se mu je na potovanju vnel slepič, dobil povrnjene stroške zdravljenja ali ne?
"Vnetje slepiča (akutni apendicitis) je nenadno, akutno zdravstveno stanje, ki zahteva takojšnjo medicinsko pomoč in pogosto tudi kirurški poseg. Po definiciji zavarovanja gre za stanje, pri katerem bi odsotnost zdravljenja resno ogrozila zdravje zavarovanca. Tudi če je zavarovanec pred potovanjem občutil manjše, nedoločene trebušne bolečine, to še ne pomeni, da je šlo za prej obstoječe zdravstveno stanje, kot ga opredeljujejo pogoji zavarovanja," pojasnjujejo na Corisu. "Po pogojih zavarovanja se kritje izključi le, če je šlo za že znano, diagnosticirano, nezdravljeno ali aktivno bolezen pred začetkom zavarovanja oz. potovanjem. Odločitev o kritju se sprejme individualno, na podlagi zdravstvene dokumentacije, narave bolezni, ob upoštevanju pogojev zavarovanja," so še dodali.
"Če so bolečine pred odhodom prenehale (ni šlo za stalno ali napredujoče stanje) in se je na potovanju pojavilo novo, akutno stanje, kritje nudimo. Če pa je šlo za kontinuirano oziroma zdravniku znano nerazjasnjeno stanje že pred potovanjem, ki ni bilo odpravljeno, in se je nato razvilo v vnetje slepiča, kritja ne nudimo," pravijo na Vzajemni.
"Apendicitis (vnetje slepiča) je akutna bolezen, ki običajno nastopi nenadno. Zdravljenje le-tega je nujno in v blagih primerih zahteva antibiotično zdravljenje, v težjih primerih pa operativni poseg, zato bi zavarovalnica povrnila stroške zdravljenja," odgovarjajo na Triglavu.
Če zavarovanec na potovanju dobi pljučnico, v kakšnih konkretnih primerih obstaja podlaga za kritje in v kakšnih ne (če je bil na primer pred začetkom potovanja prehlajen, ali kritje obstaja ali ne)?
"V tem primeru stroške zdravljenja krijemo," pravijo na Vzajemni.
"Pljučnica vedno zahteva zdravljenje, saj gre za resno okužbo pljuč in je lahko življenjsko ogrožajoča, če se ne zdravi. Zavarovalnica bi priznala stroške, če:
• je bil zavarovanec pred potovanjem zdrav ali imel le blage, prehodne simptome (npr. enodnevni prehlad brez vročine),
• se je pljučnica prvič manifestirala na potovanju z jasnimi simptomi (vročina, kašelj, težko dihanje),
• je zdravljenje ocenjeno kot nujno (antibiotična terapija, hospitalizacija).
Stroški zdravljenja v tujini zaradi pljučnice ne bi bili kriti, če je bila bolezen očitna že pred odhodom, zaradi katere je zdravnik predlagal mirovanje, a je zavarovanec vseeno odpotoval. Vsekakor pa bi se kritje presojalo na podlagi medicinske dokumentacije, ali ne gre morda za odpravljanje akutne življenjske nevarnosti," so pojasnili na Triglavu.
Posneto 19. novembra 2021 v SB Jesenice.
"Kritje stroškov zdravljenja pljučnice med potovanjem je odvisno od tega, ali gre za novo, nenadno nastalo stanje ali poslabšanje že obstoječe bolezni, ki je bila pred potovanjem znana ali zdravljena. Kritje obstaja, če se pljučnica razvije nenadno pri osebi brez znakov resne okužbe dihal pred potovanjem, tudi če je imel le blažji prehlad brez zdravljenja. Kritje običajno ne obstaja, če je bila pljučnica ali resna okužba že diagnosticirana in ni bila pozdravljena, ali če gre za poslabšanje kronične bolezni dihal, ki ni bila stabilizirana pred potovanjem. Odločitev o kritju se sprejme individualno, na podlagi zdravstvene dokumentacije, narave bolezni, ob upoštevanju pogojev zavarovanja," pa pravijo na Corisu.
Če je zavarovanec že imel išias, na potovanju pa znova pride do napada, zaradi katerega je potrebno zdravljenje. Ali obstaja podlaga za zavarovalno kritje ali ne?
"Za ponovni napad išiasa na potovanju (če je poslabšanje nenadno in zahteva takojšnjo medicinsko oskrbo) obstaja podlaga za zavarovalno kritje kot za akutno poslabšanje kronične bolezni, če je bil zavarovanec pred potovanjem stabilen. Če išias ni bil stabiliziran pred potovanjem, ali če je bil zavarovanec že tik pred odhodom v slabšem stanju brez ustreznega zdravljenja, lahko zavarovalnica omeji ali zavrne kritje, ker gre za poslabšanje prej obstoječega stanja. Odločitev o kritju se sprejme individualno, na podlagi zdravstvene dokumentacije, narave bolezni, ob upoštevanju pogojev zavarovanja," pojasnjujejo na Corisu.
"Išias spada med kronična oziroma ponavljajoča se stanja. Zavarovanje krije akutno poslabšanje kroničnih bolezni, in sicer do višine zavarovalne vsote, določene v pogodbi," pravijo na Vzajemni.
"Išias je kronična bolezen, ki se lahko akutno poslabša. Kronična bolezen je izključena le v delu, ki pomeni redno, predvidljivo ali trajno zdravljenje. Če pride do nenadnega oz. nepričakovanega poslabšanja, zavarovalnica le-to obravnava kot nov akutni dogodek, katere stroške nujne zdravstvene oskrbe prizna. Kritje se presoja na podlagi medicinske dokumentacije," razlagajo na Triglavu.
Če je zavarovanec v preteklosti imel bolečine v trebuhu, ki niso bile razjasnjene, na potovanju pa dobi napad žolčnih kamnov in je urgentno operiran, ali je podano zavarovalno kritje ali ne?
"Če pred potovanjem ni bilo aktivnih simptomov in na potovanju nastane novo, akutno stanje, stroške krijemo. Če so bili simptomi sicer prisotni že pred potovanjem in so bili žolčni kamni diagnosticirani, a je bil zavarovanec ob odhodu asimptomatski, gre za akutno poslabšanje kronične bolezni – v tem primeru nudimo kritje, vendar le do višine zavarovalne vsote za akutna poslabšanja kroničnih bolezni. Če simptomi neposredno pred potovanjem niso bili odpravljeni, kritja ne nudimo," odgovarjajo na Vzajemni.
"Če se zavarovancu med potovanjem pojavi napad žolčnih kamnov, je upravičenost do kritja stroškov zdravljenja odvisna od tega, ali je šlo za novo, nepredvideno zdravstveno stanje. Kritje običajno obstaja, če pred potovanjem ni bilo postavljene diagnoze ali zdravljenja bolezni žolčevodov. Če pa so bile pred potovanjem že prisotne znane težave, ki niso bile ustrezno urejene, lahko zavarovalnica kritje zavrne zaradi izključitve prej obstoječih bolezni," pravijo na Corisu.
"Napad žolčnih kamnov sodi med akutna stanja, saj brez zdravljenja lahko vodi v hude zaplete (perforacija žolčnika, sepsa, pankreatitis). Gre za akutno, nepričakovano in potencialno življenjsko ogrožajoče stanje (kar potrdi tudi urgentno operativno zdravljenje), zato je zavarovalno kritje podano," pa pojasnjujejo na Triglavu.
Dve zavarovalnici na ta vprašanja nista želeli odgovarjati
V Zavarovalnici Sava na naša konkretna vprašanja niso odgovorili, češ da o vsakem primeru odločajo posebej na podlagi medicinske dokumentacije in vseh okoliščin. Tudi v Generaliju menijo podobno: "Vaša vprašanja se nanašajo na konkretne zavarovalne primere, ki jih ne moremo komentirati. Ugotavljanje upravičenosti do kritja namreč vedno poteka na podlagi zavarovalnih pogojev, vrste police in konkretnih okoliščin posameznih primerov, ki se lahko med seboj bistveno razlikujejo. Na odločitev o povračilu stroškov vpliva več dejavnikov, med drugim tudi morebitna predobstoječa zdravstvena stanja, ki se obravnavajo individualno glede na dokumentacijo in pogoje zavarovanja. Presoja o upravičenosti do povračila stroškov zdravljenja v tujini je kompleksna in vedno temelji na natančni analizi posameznega primera. Pri obravnavi primera upoštevamo celotno zdravstveno stanje, določila police in zavarovalnih pogojev, morebitnih izključitev in drugih okoliščin," so nam odgovorili.
Menijo še, da bi "bila pojasnila brez konkretnejših informacij o okoliščinah posplošena, s tem pa bi v javnost pošiljali ne le nepopolne, temveč tudi potencialno zavajajoče informacije".
Kljub temu so sami podali tri hipotetične primere:
"1. V tujini je stranka imela bolečine v trebuhu. Ob pregledu v zdravstveni ustanovi je bil ugotovljen napad slepiča. Če predhodno, ko je bila stranka še doma, ni bilo diagnosticiranih težav s slepičem, bi bili v tem primeru kriti stroški zdravljenja in vsi ostali stroški v sklopu zavarovanja ob upoštevanju pogojev zavarovanja.
2. Napad žolčnih kamnov v času, ko je stranka bila že v tujini in je prihajala na svojo destinacijo. Stranka pred odhodom v tujino ni imela težav oz. niso bili diagnosticirani žolčni kamni. Stroški zdravljenja bi bili v tem primeru kriti ob upoštevanju pogojev zavarovanja.
3. Pred odhodom na pot je stranka doživela nesrečo, pri čemer je utrpela zlom roke. Doma je bila oskrbovana in prejela mavčno oblogo. Kljub poškodbi je stranka odšla na pot, kjer pa se je stanje poslabšalo. V tem primeru ni kritja za stroške zdravljenja, saj je poškodba nastala pred odhodom na potovanje in je tako poslabšanje ob taki poškodbi pričakovano."
janez.zalaznik@styria-media.si
