Pred kratkim smo pisali o tem, da je zavarovalnica v dveh primerih zavrnila povračilo stroškov zdravljenja v tujini. A tudi v takšnih primerih obstaja še ena možnost povračila denarja, celo za tiste, ki niso imeli zdravstvenega zavarovanja za tujino. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) namreč omogoča povračilo stroškov nenačrtovanega zdravljenja v tujini.
V primeru, ko je imel otrok na dopustu na Hrvaškem impetigo, je evropska kartica zdravstvenega zavarovanja pokrila stroške pregleda pri pediatru, zdravila pa so morali plačati sami. Zavarovalnica, pri kateri so imeli zdravstveno zavarovanje, je zavrnila povračilo stroškov s pojasnilom, da je šlo za poslabšanje poškodbe, ki je nastala že pred odhodom v tujino. V primeru nujnih nenačrtovanih zdravstvenih storitev v tujini teh omejitev ni, ZZZS povrne tudi stroške poslabšanja obstoječih poškodb in stanj.
Oče je oddal vlogo prek spletnega obrazca na spletni strani ZZZS, priložiti je seveda treba izvid in račune, čez nekaj časa je prejel odločbo, s katero so mu povrnili približno dve tretjini sicer nizkega zneska za predpisana zdravila. Čeprav gre v konkretnem primeru le za nekaj evrov, je poznavanje te možnosti pomembno za primere, ko je znesek nenačrtovanega zdravljenja v tujini višji.
Polovica zahtevkov za Hrvaško in Bosno
Na ZZZS so nam pojasnili, da na leto prejmejo v povprečju 4.500 do 5.000 vlog za povračilo stroškov nenačrtovanega zdravljenja med prebivanjem v tujini. Za kakšne zneske gre, nam niso mogli povedati, saj ločene evidence za te vloge ne vodijo, polovica vseh prejetih vlog pa je za povračilo stroškov, ki so nastali na Hrvaškem in v Bosni in Hercegovini.
V odločbi, ki jo je dobil oče, piše, da je znesek za povračilo določil hrvaški zavod za zdravstveno zavarovanje."Za povračilo stroškov nenačrtovanega zdravljenja v drugi državi EU, ZZZS vedno stopi v stik z nosilcem zavarovanja v tej državi in zaprosi za višino povračila," so nam pojasnili na ZZZS, a priznani znesek za povračilo nato plača ZZZS.
Pri zdravilih se povrne cena zdravila v višini, kot bi jo ZZZS kril, če bi bilo izdano v Sloveniji, vendar ne več, kot znaša cena na priloženem računu. Edina izjema je, če gre za zdravilo, katerega preskrba je motena, so opozorili na ZZZS.
"Višina povračila je odvisna od pravil, ki jih določa zakonodaja nosilca v kraju začasnega prebivališča, pri čemer se povrne znesek stroškov v mejah in pod pogoji stopenj povračil, ki jih ta zakonodaja določa. V primeru uveljavljanja nujnih storitev v samoplačniških ambulantah, ki v tujini ne sprejemajo evropske kartice, praviloma pride do razlike med dejansko plačanim zneskom (po ceniku samoplačniških storitev) in zneskom, ki je priznan za povračilo v mreži javne zdravstvene službe s strani pristojnega nosilca zavarovanja v tujini (npr. Hrvaškega zavoda za zdravstveno zavarovanje). To pomeni, da ZZZS vedno povrne znesek stroškov, ki ustreza zadevnim storitvam, v mejah in pod pogoji stopenj povračil, ki jih določa zakonodaja nosilca v kraju začasnega prebivališča, torej v primeru Hrvaške po cenah, kot jih Hrvaški zavod za zdravstveno zavarovanje plačuje svojim pogodbenim izvajalcem (ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe)," razlagajo na ZZZS.
Poleg držav EU ZZZS stroške, kot bi jih priznala tuja zavarovalnica, povrne še za zdravljenje na Islandiji, v Lihtenštajnu, na Norveškem, v Združenem kraljestvu, Švici in v državah, s katerimi ima Slovenija sklenjen meddržavni sporazum o socialnem zavarovanju (Bosna in Hercegovina, Črna gora, Severna Makedonija, Srbija).
Doplačil, če so, ZZZS ne vrača
"V določenih državah je treba kljub evropski kartici zdravstvenega zavarovanja plačati strošek participacije oziroma strošek doplačila. ZZZS teh stroškov ne povrne. Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja omogoča dostop do zdravstvenih storitev v drugi državi EU pod enakimi pogoji kot zavarovancem države, v kateri zavarovanec začasno prebiva. To pomeni, da so tudi zanj obvezna določena plačila, doplačila oziroma lastna udeležba, kot to določa zakonodaja države, v kateri se zdravstvena storitev uveljavlja," so še dodali.
Povedano bolj po domače, povrnjeno dobite toliko, kot bi zavod za zdravstveno zavarovanje v državi EU, v kateri ste se zdravili, povrnil zavarovancem iz te države.
V teh primerih povračila ni ali je manj kot pol stroškov
"Turistične ambulante in ambulante na križarkah so zasebni izvajalci zdravstvenih storitev (niso del javne zdravstvene mreže), kar pomeni, da ne sprejmejo evropske kartice zdravstvenega zavarovanja. V primeru, da zakonodaja, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, ne predvideva možnosti povračila stroškov, ZZZS povrne stroške le za nujne zdravstvene storitve, in sicer v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji," so pojasnili na ZZZS.
V večini tujih držav zdravstveno zavarovanje ne krije stroškov prevoza poškodovane osebe s smučišča s helikopterjem ali reševalnimi sanmi, opozarjajo na spletni strani ZZZS. Čeprav bi pri nas helikoptersko reševanje plačali, pa vam stroška za to reševanje v tujini ne bodo povrnili, če ga ne krije zdravstveno zavarovanje v državi, kjer ste to reševanje potrebovali.
"V veliki večini primerov povračila ni ali pa je precej nižje od dejansko plačanih stroškov. V primeru smučanja v tujini svetujemo komercialno zavarovanje z medicinsko asistenco v tujini," še opozarjajo na spletni strani ZZZS. Prav tako evropska kartica ne krije stroškov prevoza v domovino, temveč le do najbližje zdravstvene ustanove v tujini. "ZZZS vam stroškov ne povrne, ker prevoz v domovino ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji," pojasnjujejo.
Robotska operacija v UKC Ljubljana
Stroške nujnega zdravljenja pa ZZZS povrne tudi za druge države sveta. "Da, stroški nenačrtovanega zdravljenja v ostalih državah sveta se povrnejo v višini poprečne cene storitev v Sloveniji za nujne zdravstvene storitve," pojasnjujejo in opozarjajo, da je razlika med plačanim in povrnjenim zneskom lahko ogromna.
"V primeru samoplačniških cen, ko se nujne in potrebne storitve uveljavljajo pri izvajalcih izven mreže javne zdravstvene službe so povračila v večini primerov nižja od polovice plačanega zneska, še zlasti, če gre za izbrane lokacije v priljubljenih turističnih krajih, križarkah, smučiščih, obali … Razlike v cenah so odvisne od višine samoplačniških cen v tujini. Cene v ZDA so nepredstavljivo visoke v primerjavi s cenami v Evropi, praviloma pa so cene višje v bolj razvitih državah sveta," so nam pojasnili.
janez.zalaznik@styria-media.si
