Od kritika zdravstva do svetovalca

Ali bo Slovenija jeseni res dobila generično predpisovanje zdravil?

Samo generično predpisovanje in generično substitucijo oziroma izdajo najcenejšega zdravila v lekarni je treba urediti z zakonom, za kar je treba nekaj časa.

To se pravi, do jeseni tega ne bo?

Tudi do naslednjega leta mogoče ne, odvisno od zakona o zdravilih. Smo pa v sklopu strateškega sveta za sistem zdravil v okviru ministrstva za zdravje pripravili seznam ukrepov in podzakonskih aktov, ki jih je treba spremeniti, da bo trg z zdravili učinkovit, cenejši in za uporabnike boljši.

Konkretno kateri so ti ukrepi?

Pripravlja se nov pravilnik o razvrščanju zdravil, ki bo poenotil razvrščanje zdravil na recept in bolnišničnih zdravil, na kar nas je opozarjala že Evropska komisija. Poleg tega bo nov pravilnik prinesel stroškovno učinkovitejše razvrščanje. Zdaj imamo na trgu tudi že tako imenovana „me-too“ zdravila. Gre za mahinacijo farmacevtske industrije, ki generični učinkovini doda še na primer dodatno učinkovino ali vitamin, kar patentira kot novo zdravilo, čeprav nima nobene terapevtske dodane vrednosti, kvečjemu zelo nizko. Tako si farmacevtska industrija umetno zvišuje zaslužke, saj so ta zdravila bistveno dražja. Takšne ekscesne primere bomo odpravili tako, da bo cena takega zdravila kvečjemu enaka kombinaciji – kot če bi oboje kupil posebej.

Žurnal24 main

Koliko boste s tem prihranili?

Ne gre za prihranke, temveč za optimalnejšo rabo sredstev. Finančne učinke pa še pripravljamo.

Imamo veliko takih zdravil?

Kar nekaj. 

Ali to ureditev že kje imajo?

Ima jo večina Evrope.

Se pravi, da bo samo pri nas lahko farmacevtska industrija še delala te mahinacije?

Ja, zaradi tega, ker doslej te transparentnosti ni bilo. Celo na Hrvaškem so to že uvedli.

Že zdaj naj bi zdravniki predpisovali učinkovino in ne konkretnega zdravila. Zakaj tega ne počnejo?

Ker ni kulture predpisovanja, prav tako pa se farmacevtska industrija prek svojih strokovnih sodelavcev trudi promovirati zdravila na podlagi njihovega lastniškega imena in ne na podlagi učinkovine.
Z ukrepi želimo preprečiti tudi zdajšnjo možnost, da lahko komisije v bolnicah odločajo, ali je lahko določeno generično zdravilo pri njih sploh uporabljeno namesto originatorja. To je  ponesrečen sistem in tudi to bomo ukinili.

Kaj so prednosti generičnega predpisovanja zdravil?

V primeru, ko gre za  generično predpisovanje, je trg z zdravili  cenovno zelo učinkovit.  Vsak teden se lahko pojavi proizvajalec z malo nižjo ceno in njegovo zdravilo je zato tisto, ki se izda v lekarni. Tako pride do tekmovanja med proizvajalci zdravil.

Kaj pa nevarnosti?

Nevarnosti so minimalne. Pacient, ki je kronični bolnik, lahko vsake tri mesece dobi drugo škatlico, zato bi lahko prišlo do podvajanja terapij. Recimo starostnik, ki bi videl staro modro škatlico, ki je še ni porabil, in novo zeleno, bi res lahko misli, da mora jemati tablete iz obeh. To je resnična težava, na katero nas opozarjajo zdravniki in mi se tega zavedamo.

Bolniki pa se bojijo, da so cenejša zdravila tudi slabša ...

Ne izključujem, da gre za prikrite informacije farmacevtske industrije. Da so generična zdravila slabše kakovosti, absolutno ni res. Če generično zdravilo ne doseže predpisanih standardov kakovosti, namreč ne dobi registracije in ne pride na slovenski trg. To je treba jasno povedati.

Zakaj bolniki temu ne verjamejo?

Običajno se zanesejo na zdravnika in ključno je, kaj jim ta pove. Če ta zaseje dvom o kakovosti, mu bodo pač verjeli.

Ali na slovenskem trgu imamo generike iz Indije, Kitajske oziroma kdaj jih bomo imeli?

Tega ne vem, ampak, ali menite, da originatorji ne dobivajo svojih surovin za aktivne učinkovine tudi iz teh trgov? Ni tako važno, od kod je aktivna učinkovina v zdravilu, gre za to, da učinkovina ustreza standardom kakovosti. Ni izključeno, da tako originator kot generik ne dobivata učinkovine iz iste tovarne.
Ampak ljudi skrbi, glede na to, da vemo, kaj vse se je že našlo v kitajskih izdelkih.

 

Običajni izdelki iz Kitajske ne gredo skozi tako stroge teste. Zdravila, pa naj si bodo originatorji ali generiki, pa te standarde kakovosti morajo prestati. Je pa v poročilu Evropske komisje  mogoče prebrati, s kakšnimi prijemi originatorji zavirajo generike pri vstopanju na trg. Na primer, čeprav oba dobivata učinkovino iz iste tovarne, lahko tudi iz Kitajske, originator trdi, da učinkovina, ki je v generičnem zdravilu, ni zadosti kakovostna in da generik ne sme dobiti registracije.

Ali je res, kar opozarja stroka, da za generično predpisovanje nimamo varovalk, predvsem informacijskega sistema, ki bi preprečeval napake?

To je deloma res. Farmacevt nima podatka, kdaj je bilo pacientu kaj predpisano in koliko zdravila bi ta še lahko imel doma ter zasilnega podatka o trenutni ceni zdravila. To bi bilo mogoče obvladati z elektronskim receptom ter centralno bazo zdravil.

Kritiki pravijo, da ima generično predpisovanje le Makedonija?

Ne. Anglija ima generično substitucijo. Eden od najbolj konkurenčno odprtih trgov ter trgov z visoko ravnijo generične penetracije je nemški trg, kjer ima vsako originalno zdravilo tudi po deset, 15 generikov, tudi iz Indije, Kitajske, od povsod.

Pa so zdravila v Nemčiji zato kaj cenejša?

Že to pove dosti, da so v Nemčiji cenovne razlike med originatorjem in generikom tudi ena proti deset. Se pravi, generično zdravilo lahko stane en evro, originator pa deset evrov in potem si lahko samo zamislite, koliko s tem prihranijo.

Kolikšne pa so te razlike pri nas?

Pri nas so te razlike le za nekaj deset odstotkov – če sploh.

Ali se zdravniki bojijo, da bi bili s tovrstnim predpisovanjem zdravil deležni manj farmacevtske pozornosti v smislu donacij, potovanj in daril?

Res je, da se bo s tem konkurenca med farmacevtskimi družbami preselila na raven cen in ne več toliko na promocijo zdravila pri zdravniku. Ampak to je dobro, ker bodo zdravniki imeli več časa za predstavitve novih inovativnih zdravil, o katerih pa morajo res dobiti informacije.

Ali bi pri generikih konkurenca lahko šla do te stopnje kot na primer pri mleku ali  kateremkoli prehrambenem izdelku, kjer se izumlja nove in nove prijeme, kako liter vedno bolj vodenega mleka prodati še ceneje?

Ne, pri zdravilih mora kakovost ostati ista. Zaradi nadzora kakovosti to ni mogoče..

Društva bolnikov se vedno oglasijo, ko se na trgu farmacevtov kaj spreminja. Zakaj?

Društva bolnikov so pomemben partner v zdravstvu in tega se tudi zavedamo. Res pa je, da prav zato nekatere interesne skupine poskušajo s takimi društvi tudi manipulirati. Možnosti, da do takih manipulacij pride s strani farmacevtske industrije, niso izključene glede na to, da so nekatera od teh društev kar v dobri meri financirana s strani farmacevtske industrije.

Bo kmalu uvedena participacija v višini enega evra za vsak recept?

Ne. Že minister je povedal, da to ni smiselno. Že zdaj je dopolnilno zdravstveno zavarovanje neposrečena oblika participacije, ki ne služi namenom, ki bi jim morala participacija služiti. Dokler imamo tak sistem, participacija ni predvidena.

V ZDA je zaradi prekomernega uživanja zdravil na leto umrlo 100 tisoč ljudi. Kako je s tem pri nas?

Na žalost takšnih analiz v Sloveniji nimamo, kar ne pomeni, da teh učinkov ni. Je pa to zagotovo eno od področij, ki bi se jim morala posvetiti lekarniška zbornica in farmacevtska fakulteta.

Kdaj bodo prek kartice dostopni vsi podatki o vseh zdravilih, ki jih pacient jemlje?

To pripravljajo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).

Kaj pa uvedba e-recepta?

Pogoj za e-recept je posodobljena centralna baza zdravil, kar zdaj delajo na ZZZS.

Ga bomo dobili letos?

Ne, po moje še ne.

Glede na to, da smo v 21. stoletju, tehnologija e-recepta menda ni taka znanost?

Ne, ni znanost.

Torej ni denarja?

Ne, je denar.

Zakaj sistem medsebojno zamenljivih zdravil ne deluje dobro?

Sistem deluje, vendar pa ne povsem optimalno. Njegova neučinkovitost je predvsem v tem, da v sistem niso vključena vsa zdravila, ki imajo generične paralele, ter v tem, da se najvišja priznana vrednost ne določa dovolj pogosto.

Zakaj pa ne?

Starejša zdravila, kot sta na primer aspirin in andol, v sistem medsebojno zamenljivih zdravil niso vključena, saj ko so prišla na trg, še niso bile potrebne določene študije. Druga napaka pa je, da skupine medsebojno zamenljivih zdravil določa komisija za zdravila na javni agenciji za zdravila.

V čem so napake te komisije?

V delu svoje funkcije si jemlje si pristojnost, ki naj bi jo imel zdravnik. Zdravnik je tisti, ki v primerih, ko zdravilo ni potencialno zamenljivo, to lahko tudi določi. Za antiepileptike se na primer ve, da se bolniku ne zamenjuje zdravil, ker so epileptiki občutljivi celo na barve škatlice in lahko že taka manjša stvar pri pacientu sproži napad. Pri na primer antipsihotikih, ki pa tudi niso zajeti v sistem medsebojno zamenljivih zdravil, ker jih komisija v sistem ne uvrsti, pa teh razlogov načeloma ni.

V kakšnem primeru se bo na recept vendarle lahko napisalo Ne zamenjuj?

Kadar pri bolniku obstaja bojazen, da bo to poslabšalo stanje, ali pri antipsihotikih, če bi to povzročilo poslabšanje bolnikovega stanja, ker je bolnik za spremembe potencialno močno občutljiv.

V trgovinah se cene spreminjajo vsak dan, kaj pa cene zdravil?

Zdaj se najvišje cene medsebojno zamenljivih zdravil določajo na pol leta. Predlagali pa bomo, da bi se to določalo vsaj vsak mesec, če ne pogosteje.
 
Ali je možno, da bi pri zdravilih na leto prihranili 100 milijonov evrov?

Ah, kje.

Koliko pa?

Na leto se v Sloveniji na recept predpiše za 450 milijonov evrov zdravil. Vse spremembe, ker jih seveda delamo tudi zaradi finančnih učinkov, ki jih bo optimizacija prinesla, bomo seveda ovrednotili.

Torej so kritike, da vse te spremembe pri zdravilih delate zaradi prihrankov, čisto upravičene?

Pomembno je, da so sredstva, ki se za zdravila porabljajo, porabijo učinkovito in da se ne dogaja to, da se presežki denarja zaradi neučinkovitosti sistema akumulirajo pri proizvajalcih in pri drugih interesnih skupinah v celotni verigi brez pravih argumentov. Sredstva za zdravila je treba prerazporediti učinkovito in s tem povišati dostopnost do novih terapij.

Kako pa je s tem v Nemčiji?

V Nemčiji se pri razvrščanju zdravil v sistem javnega financiranja upošteva celo širši nabor zdravil, se pravi ne samo zdravila z isto učinkovino, ampak tudi zdravila z drugo učinkovino, ki imajo primerljiv terapevtski učinek. To pa potem bistveno poveča konkurenčnost na trgu in zniža cene.

Zakaj pri nas ni centralnega naročanja zdravil?

Bolnice so bile pred nekaj dnevi obveščene, da morajo urediti sistem javnega naročanja zdravil. S tem bo konec naročanja točno določenega zdravila, tega bo konec. Opredelili bomo tudi seznam bolnišničnih zdravil, ki bodo predmet skupnega naročanja. Za zdravila, ki se jih porabi veliko (za zniževanje krvnega tlaka in ob holesterolu na primer) pa razmišljamo celo o uvedbi švedskega modela, da bi se izvajalo centralno naročanje s pogajanji o ceni. Na Švedskem so cene tako znižali tudi za do 60, 70 odstotkov.

Bili ste velik kritik promoviranja zdravil pri zdravnikih, s čimer se izgubi za 15 milijonov evrov časa zdravnikov na leto. Boste to zdaj prepovedali?

Uvesti nameravamo evidenco strokovnih sodelavcev farmacevtskih družb, na podlagi katere bi ministrstvo in plačnik delovnega časa zdravnikov, to je ZZZS, sploh videli, kateri ljudje  obiskujejo zdravnike in ali imajo za to ustrezno izobrazbo. Zdaj se dogaja, da so zdravila promovirali celo finančni direktorji farmacevtskih družb, ki tega po pravilniku ne bi smeli početi. Če bo inšpekcija kaj takega odkrila, bo farmacevtski družbi izrečena globa. Razmišlja pa se tudi, da se takšne obiske v rednem delovnem času prepove, razen v času, ki zdravniku pripada za izobraževanje.

Ali boste uvedli tudi glavarino za te strokovne sodelavce?

V prvi fazi nameravamo uvesti zgolj evidenco. O glavarini pa še zgolj razmišljamo. To bi bolj prizadelo firme, ki imajo veliko strokovnih sodelavcev. Firme, ki imajo stare produkte in jih morajo bolj promovirati zaradi konkurence na trgu. Inovativni farmacevti, ki imajo resnično nova zdravila z visoko dodano terapevtsko vrednostjo, pa toliko promotorjev ne rabijo, zato za njih to ne bi bil nek bistven strošek.

Zakaj se končno ne uredi nek splošen, nacionalni fond za donacije, iz katerega bi se financiralo izobraževanja zdravnikov?

Dejstvo je, da donacije za kongrese v eksotičnih krajih lahko vplivajo na presojo zdravnika. Večina zdravnikov tem trikom ne podlega. Kar pa gre velik del donacij še vedno prek raznih strokovnih  društev, se razmišlja o uvedbi obveznega poročanja ministrstvu za zdravje o višinah doniranih sredstev s strani proizvajalcev. Način poročanja ostaja še odprto vprašanje.
 
Kako boste zajezili to, da farmacevtom praviloma vedno uspe doseči izredno višjo ceno?

Naredili bomo dvoje: komisijo, ki odloča o izredno dovoljenih višjih cenah, bomo okrepili z dodatnim strokovnim kadrom in v okviru pravilnika o cenah zdravil ponovno pretehtali merila, ki jih mora izpolnjevat zdravilo za takšno ceno. Absurd in nezaslišano je, da dobi zdravilo, ki ima na trgu več generičnih paralel, se pravi več zdravil z isto učinkovino, odobreno izredno višjo dovoljeno ceno, poleg tega pa dosega tudi tako visoko prodajo, da tega ne opravičuje.

Se ne bojite groženj farmacevtov, da če boste vse to izpeljali, bodo nekateri zapustili trg?

Ne.  V primerih, kot sem jih navajal zgoraj, zagotovo ne. V primerih pa, kjer je prodaja določenega zdravila tako nizka, da bi se to lahko zgodilo ter zdravilo nima konkurenta na trgu, pa je ravno temu, da zdravilo ohranimo na trgu, namenjen institut izredne višje dovoljene cene.

Se je s sistemom izrednih višjih cen ščitilo Krko in Lek?

Ne vem. Mislim, da ne.

Na spletnih forumih lahko preberemo tudi, da je farmacija ob gradbeništvu največja mafija v Sloveniji. Zakaj ljudje tako mislijo?

Ugibam. Mogoče zato, ker imajo ljudje percepcijo, da na račun zdravja ni upravičeno kovati pretiranih dobičkov, pa v času krize vidijo, da se to vendarle dogaja.

Pacienti menijo, da se z izdajanjem najcenejšega zdravila varčuje na njihovo škodo?

Pacient ima pravico do terapije, ne pa do zdravila določene blagovne znamke. In pravica do terapije ostaja. Pravice bolnikov se z naštetimi spremembami ne bodo znižale. Bo pa to omogočilo, da se sredstva, ki se neupravičeno akumulirajo pri proizvajalcih, preusmerijo v res inovativne terapije, ne pa da se podpira kvaziinovativnost ter se na ta račun kujejo dobički.

Prihrankov pri zdravilih ne boste preusmerjali recimo v plače zdravnikov, ki zdaj grozijo s stavkami?

Ne, kot rečeno, ne gre za prihranke, temveč za sistemske ukrepe, ki bodo povišali učinkovitost razporejanja sredstev. Presežna sredstva bodo namenjeni za terapije, za katere zdaj ni denarja, za biološka zdravila na primer. S tem se dejansko povišuje dostopnost do zdravil in ne znižuje.

To se pravi, s temi ukrepi ne rešujete luknje zdravstvene blagajne?

S temi ukrepi se povečuje nabor zdravil, ki bodo na voljo pacientom.

Ali pričakujete hud upor farmacevtske industrije zaradi naštetih ukrepov?

Vsak bo ščitil svoj interes.