V uredništvo smo prejeli dokumentacijo, ki nakazuje na potencialno neenakopravno obravnavo dveh pacientk z zelo podobno oziroma enako zdravstveno situacijo. Gre za primer dveh zavarovanih oseb, ki sta bili operirani istega dne, pri istem kirurgu, zaradi iste diagnoze – stenoze spinalnega kanala ledvene hrbtenice. Obe pacientki tudi sicer navajata zelo primerljivo klinično sliko in potek zdravljenja.
Ena od pacientk je prejela pozitivno odločbo za zdraviliško zdravljenje v Talasu Strunjan (14 dni, 3. standard), druga pa je bila z enakim izvidom in predlogom osebnega zdravnika zavrnjena. Vprašanje, ki se pri tem poraja, je, po kakšnih merilih in kriterijih prihaja do takšnih odločitev, kjer dva skoraj identična primera vodita v popolnoma različne izide. Preverili smo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje (ZZZS).
"Enaka operacija še ne pomeni, da je oseba avtomatično upravičena do zdraviliškega zdravljenja"
Zavarovana oseba je upravičena do zdraviliškega zdravljenja le pri zdravstvenih stanjih, ki so opredeljena v pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, in če je z zdraviliškim zdravljenjem pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Na ZZZS pojasnjujejo, da imenovani zdravnik ZZZS, ki odloča o tem, ali oseba potrebuje zdravljenje v zdravilišču ali ne, "ugotovi vse okoliščine, ki vplivajo na pravico do zdraviliškega zdravljenja", in ob tem poudarjajo, da so pogoji kumulativni – poleg zdravstvene indikacije mora obstajati tudi realna možnost za povrnitev funkcionalnih sposobnosti v okviru zahtevnejše medicinske rehabilitacije v zdravilišču s souporabo naravnih zdravilnih sredstev.
Hkrati pa tudi ne smejo biti pri zavarovani osebi prisotna stanja iz 46. člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. To so:
- hude duševne motnje, motnje osebnosti, splošne težje telesne prizadetosti ali kognitivne prizadetosti, zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju;
- toksikomanije ali kroničnega etilizma;
- slabo urejene epilepsije;
- nalezljive bolezni v kužnem stanju;
- kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja;
- pogoste in močnejše krvavitve;
- rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali drugače zaustavljena v rasti;
- nosečnosti;
- težje oblike generalizirane ateroskleroze;
- nezaceljene rane;
- kajenje pri boleznih dihal.
Prav tako za zdravljenje v zdravilišču ne zadostuje zgolj priporočilo osebnega zdravnika ali specialista, ki je pacienta zdravil v bolnišnici. Na ZZZS pojasnjujejo, da osebni zdravnik oziroma specialist poda le predlog za zdraviliško zdravljenje, končno odločitev pa sprejme imenovani zdravnik ZZZS: "Imenovani zdravnik ZZZS v postopku na podlagi dokumentacije, ki jo predlogu predloži osebni zdravnik ali zdravnik, ki osebo zdravi v bolnišnici, ter morebitnega pregleda zavarovane osebe, ugotovi stanje zavarovane osebe ter na tej podlagi ugotovi, ali oseba izpolnjuje kriterije, navedene v 44., 45. in 46. členu pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in je upravičena do zdraviliškega zdravljenja."
Ravno zato lahko prihaja do takšnih primerov, kjer se na zunaj skoraj identični situaciji zaključita z različnima odločitvama – imenovani zdravniki ZZZS namreč vsak primer presojajo individualno in poleg diagnoze ter priporočila zdravnikov upoštevajo tudi osebne okoliščine, potencial za rehabilitacijo in možnost učinkovite povrnitve funkcionalnih sposobnosti posameznega pacienta. "Zgolj prisotnost zdravstvenega stanja oziroma enaka operacija še ne pomeni, da je oseba avtomatično upravičena do zdraviliškega zdravljenja," pravijo na ZZZS.
"Velika večina zavrnitev zdraviliškega zdravljenja oziroma predlogov za zdraviliško zdravljenje, ki jih podajo osebni zdravniki oziroma lečeči zdravniki, je posledica tega, da osebni oziroma lečeči zdravniki predlog za zdraviliško zdravljenje podajo na ZZZS, tudi če niso prisotne indikacije, navedene v 45. členu pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja," razlagajo na ZZZS. Ob tem poudarjajo, da so indikacije iz 45. člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja oblikovali skupaj z medicinsko stroko ter jih določili tako, da zajemajo zdravstvena stanja, pri katerih lahko zdraviliško zdravljenje pomaga.
Nadzor nad odločitvami ZZZS
Ob tem na ZZZS priznavajo, da ne obstaja nobena informacijska rešitev ali program, ki bi zdravnike opozoril na primerljive primere, zmanjšal neenakosti pri odločanju ali zagotovil večjo transparentnost odločitev. Trdijo, da se posameznih primerov tako ali tako ne da primerjati med seboj, "saj gre pri zavarovanih osebah za individualne zdravstvene značilnosti oziroma pogoje, ki vplivajo na odločitev".
Enakopravnost odločanja po njihovih besedah zagotavljajo predvsem z rednim izobraževanjem imenovanih zdravnikov ZZZS, tesnim sodelovanjem z medicinsko stroko glede indikacij za zdraviliško zdravljenje ter z rednimi nadzori nad delom imenovanih zdravnikov in zdravstvenih komisij: "Tovrstni nadzori se izvajajo ne le po izdaji odločbe, temveč tudi pred izdajo, kar lahko prepreči morebitne nepravilne odločitve. Nadzor se dejansko izvaja tudi v okviru pritožbenih postopkov."
Pritožbe na odločbe
V primeru pritožbe na odločbo o zdravljenju v zdravilišču primer pregleda zdravstvena komisija ZZZS, ki jo sestavljata dva zdravnika in en pravnik. Ker se postopek vodi skladno z zakonom o splošnem upravnem postopku, zdravnik, ki je odločal na pravi stopnji (imenovani zdravnik), ne more odločati tudi na drugi stopnji kot član zdravstvene komisije.
A uspešna ni niti vsaka deseta pritožba. Več kot 90 odstotkov pritožb je neuspešnih.
V letu 2022 je bilo po pritožbah izdanih 1810 odločb, od tega jih je bilo pozitivno rešenih 164, kar pomeni, da je bila uspešna le približno vsaka enajsta pritožba – natančneje 9,1 odstotka. V letu 2023 je bilo izdanih 2299 odločb, od katerih jih je bilo 189 pozitivnih, kar pomeni 8,2-odstotno uspešnost. V letu 2024 je bilo izdanih 2370 odločb, odobrenih pa 182 zdraviliških zdravljenj, kar pomeni 7,7-odstotno uspešnost.
Statistični pregled: Koliko predlogov za zdraviliško zdravljenje potrdijo?
Podatki ZZZS kažejo, da so v zadnjih letih odobrili zdraviliško zdravljenje v več kot 80 odstotkih primerov.
Statistični pregled podatkov, ki smo jih pridobili od ZZZS, jasno kaže, da število odobrenih zdraviliških zdravljenj v zadnjih letih izrazito narašča. Med letoma 2020 in 2024 se je namreč povečalo za skoraj 50 odstotkov. "V desetih letih se je število napotitev na zdraviliško zdravljenje povečalo za več kot eno tretjino," razlagajo na ZZZS.
Leta 2020, ko je sicer bila epidemija covida-19 in zdravilišča nekaj časa niti niso bila odprta, je bilo odobrenih 26.738 zdraviliških zdravljenj, naslednje leto pa že 29.252. Številke so v naslednjih letih še rasle: leta 2022 na 34.469, leta 2023 na 38.664, v 2024 pa je bilo odobrenih že 39.386 zdraviliških zdravljenj, kar kaže na izrazito rast potreb oziroma podanih predlogov za rehabilitacijo v zdraviliščih.
Tako ni presenetljivo, da izrazito naraščajo tudi izdatki za zdraviliško zdravljenje – z izjemo obdobja epidemije covida-19, ko so se stroški nekoliko znižali. Če so še leta 2014 za zdraviliška zdravljenja namenili dobrih 28 milijonov evrov, so leta 2022 za to namenili že skoraj 55 milijonov evrov, leta 2023 več kot 65 milijonov evrov, leta 2024 pa so stroški presegli 67 milijonov evrov.
V letu 2024 so bile sicer odločbe o zdraviliškem zdravljenju najpogosteje oziroma v 67-odstotnem deležu izdane za stanja po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, so za Žurnal24 sporočili z ZZZS. Na drugem mestu po pogostosti so nevrološke bolezni ter poškodbe in bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema, vključno s cerebrovaskularnimi inzulti ter živčno-mišičnimi boleznimi, za katere je bilo odobrenih 5490 odločb.
Precej manjše število odločb je bilo potrjenih za bolezni ter stanja po operacijah srca in ožilja (1787), sledijo vnetne revmatske bolezni (1035), obolenja dihal (1295) in ginekološke bolezni ter stanja po operativnih posegih v mali medenici, testisih in prsih (1539). Najmanj pogosto so odobrene odločbe za gastroenterološke bolezni in stanja po operacijah (847), degenerativni izvensklepni revmatizem (593) in kožne bolezni (522).
Izbira zdravilišča
Odobreno zdraviliško zdravljenje lahko zavarovane osebe uveljavljajo v zdravilišču, ki ima z ZZZS sklenjeno pogodbo. Pri tem lahko izbirajo med zdravilišči, ki so usposobljena za opravljanje rehabilitacijskih postopkov oziroma storitev, zaradi katerih je zavarovana oseba napotena na zdraviliško zdravljenje.
Ob tem morajo pacienta seznaniti z možnostmi, ki jih ponujajo zdravilišča. Možne izbire so predstavljene v tabeli, kjer so našteti standardi, ki jih opravljajo posamezna zdravilišča, in sicer A pomeni, da je zdravilišče usposobljeno za rehabilitacijo vseh napotenih zavarovanih oseb po navedenem tipu standarda, B pomeni, da zdravilišče ne zagotavlja namestitve zavarovanih oseb na negovalni oddelek, a je usposobljeno za rehabilitacijo zavarovanih oseb po navedenem tipu standarda.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 110. členu določajo, da je standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju nastanitev v dvo- ali več posteljni sobi s prehrano, v višini cene nemedicinskega oskrbnega dne, ki ga določi ZZZS. V primeru, da je zavarovani osebi z njenim pisnim soglasjem omogočen višji standard, mora doplačati razliko v ceni.
ZZZS leglo nesposobnežev. Dnevno videvam kaj počnejo ljudem, ki niso zmožni niti skoraj živeti, oni pa jih pošiljajo nazaj v službo za 8 ur. Tam kjer pa bi morali zavrnit, pa ne in tako je npr nekdo že 20 let… ...prikaži večt na bolniški. Bolan narod jebejo za naš denar.
Imela isti primer,zlomljena roka ,isto mesto,ista starost,jaz dobila plavanje v bazenu(sama morala plačat),ona dobila toplice,jaz delavka ona kadrovkinja(njen mož lastnik podjetja), to pomeni;več denarja imaš,več ugodnosti imaš(ona ni plačala sama,ampak preko zzzs)
Vsem ukinit pa bo mir.