Zdravje > Otrok
1229 ogledov

Dojenček umrl zaradi človeške in sistemske napake

klinični Saša Despot
Analiza o smrti dojenčka leta 2015 v UKC Ljubljana razkrila človeške in sistemske napake

Poročilo o analizi varnostnega zapleta, ki ga je pridobila STA, navaja, da zdravnik, ki je pri dojenčku pred diagnostičnim posegom opravljal EKG, ni zadostno izvedel oz. opisal rezultatov preiskave. Prav tako ni bil zadostno opravljen ultrazvočni pregled srca. Posledica tega je bila odločitev za visoko tvegan diagnostični poseg pod anestezijo. Med pripravo na ta poseg, že pod anestezijo, je dojenček umrl.

Zdravnika s službe za kardiologijo Tomaž Podnar in Samo Vesel zanikata očitke iz analize smrti dojenčka oktobra 2015. Podnar je  poudaril, da otrok zaradi napake ni imel možnosti preživetja. Opozarja, da pri analizi dogodka ni sodeloval in ni imel možnosti dati svojega pogleda. Zgodbo vidi kot obračun med Rajkom Kendo in Marijo Pfeifer.

Kot navaja poročilo, bi lahko glede na dojenčkovo zdravstveno stanje namesto izbranega diagnostičnega postopka, ki so ga želeli izpeljati in je bil invaziven, izvedli neinvazivni pregled na CT aparatu, za katerega ne bi bila potrebna anestezija ali sedacija. S tem bi "pomembno znižali tveganja ob indukciji anestezije".

Poleg tega diagnostični poseg ni potekal ob prisotnosti kirurga, niti niso imeli v prostoru na voljo aparature za zunajtelesni krvni obtok, čeprav bi jo morali imeti, še razkriva analiza. Tako so aparaturo za zunajtelesni krvni obtok nastavili šele dve uri po začetku oživljanja otroka.

Pred posegom tudi ni bil sklican konzilij zdravnikov, prav tako ni bila izvedena ocena predoperativnega stanja in tveganja, o spremembah na EKG in ultrazvoku pa niso obvestili anestezijske ekipe, saj teh sprememb zdravniki niso prepoznali.

"Priprave na diagnostični poseg niso bile zadovoljive. Pred invazivnim diagnostičnim posegom bi moral biti o bolnikovem stanju obveščen anesteziolog, pripravljen aparat za zunajtelesni krvni obtok, kardiokirurg, intenzivisti pediatri," je našteto v poročilu.

To hkrati opozarja, da v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana ni stalno prisotnega kompetentnega otroškega srčnega kirurga, ki bi lahko opravil nujen poseg na otroku. Tako so ob zapletu vpoklicali kardiokirurga za odrasle.

Diagnostični poseg, med katerim je dojenček umrl, v UKC Ljubljana na otrocih izvaja le eden od specialistov pediatrov. Tudi ta - glede na število bolnikov s srčnimi napakami v Sloveniji - po mednarodnih merilih ne dosega zadostnega števila posegov, ki je vsaj 100 intervencij letno za vodilnega intervencijskega kardiologa, izpostavlja poročilo.

Nenazadnje pa je poseg, kot navaja poročilo, potekal v laboratoriju, ki prostorsko ni dovolj velik za namestitev nujne medicinske opreme pri urgentnih reanimacijskih posegih. Posledično so si bili ljudje in aparature fizično napoti.

Težava tudi oprema

Težava, ki jo izpostavlja poročilo, je tudi oprema. Zunaj pediatrične enote za intenzivno medicino in tako tudi v omenjenem laboratoriju namreč nimajo hitro odzivnega aparata za zunajtelesni krvni obtok, ultrazvočni aparat službe za kardiologijo pa je iztrošen in zastarel.

Smrt dojenčka bi lahko preprečili

Poročilo, ki ga je izdelala pooblaščenka za varnost, v sklepnem delu navaja, da je mogoče predvidevati, da bi pri pravočasno zaznani motnji srčnega ritma na EKG dan pred posegom, ob ustrezno opravljenem ultrazvoku srca in pravilni oceni tveganja posega, diagnostični postopek in zdravljenje potekala drugače ali pa bi bila nekoliko odložena oz. bi bolnika poslali na zdravljenje v tuj kardiokirurški center z več izkušnjami pri obravnavi podobnih redkih in tveganih primerov. Tam bi tudi lahko zagotovili ustrezno obravnavo. "Glede na opise v strokovni literaturi je mogoče predvidevati, da bi bila na ta način večja možnost preprečiti smrt bolnika z ustreznim kirurškim zdravljenjem," je zapisano v poročilu.

Na tožilstvu anonimna ovadba zoper dva zdravnika

Zaradi tega primera in na podlagi poročila o analizi varnostnega zapleta je bila v ponedeljek po informacijah STA vložena kazenska ovadba na Okrožno državno tožilstvo v Ljubljani. Poročilo imen zdravnikov, ki naj bi bili odgovorni za ta varnostni zaplet, ne navaja, anonimni prijavitelji pa so ovadili poimensko dva zdravnika s pediatrične klinike.

Ovadba jima očita kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja, tožilstvu pa predlaga, naj zaradi prikrivanja dokazov preiskavo razširijo še na strokovno direktorico UKC Ljubljana Marijo Pfeifer.

UKC Ljubljana o dogodku ni obvestil ministrstva za zdravje

Otrok je umrl oktobra 2015, poročilo o analizi varnostnega zapleta pa je bilo, kot izhaja iz ovadbe, ki jo je pridobila STA, izdelano 28. julija letos. Na dokumentu poročila analize, s katerim razpolaga STA, ni označenega datuma. V UKC Ljubljana pa so za STA zatrdili, da poročilo še ni bilo izdano in tako tudi ni bilo poslano na ministrstvo za zdravje. Bo pa v kratkem, so zapisali.

Na ministrstvu so za STA potrdili, da poročila o opozorilnem nevarnem dogodku nimajo in da pravzaprav o tem dogodku sploh niso bili obveščeni.

V 48. urah

Bolnišnice morajo sicer sporočilo o opozorilnem nevarnem dogodku na ministrstvo za zdravje poslati v 48 urah od dogodka, in sicer na predpisanem obrazcu po pošti s povratnico z oznako zaupno, ne odpiraj ali osebno. Sporočilo in nadaljnja dokumentacija, ki mora vsebovati poročilo o analizi vzrokov, načrt ukrepanja ter poročilo o realizaciji ukrepov, se za posamezni opozorilni nevarni dogodek spremlja v direktoratu za zdravstveno varstvo, natančneje v sektorju za kakovost in organizacijo zdravstvenega varstva, so navedli na ministrstvu.

Obveza bolnišnic za sporočanje na ministrstvo za zdravje velja samo za sedem najhujših opozorilnih nevarnih dogodkov, in sicer za nepričakovano smrt, večjo stalno izgubo telesne funkcije, samomor bolnika v zdravstveni ustanovi, zamenjavo novorojenčka, hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin, kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa in sum kaznivega dejanja.

Strokovni svet o odgovornosti strokovne direktorice UKC Ljubljana predvidoma 4. septembra

Nad strokovno direktorico Pfeiferjevo sicer visijo tudi očitki o domnevni odgovornosti za dogajanje v programu otroške kardiologije. V UKC Ljubljana niso pojasnili, kdaj bo seja strokovnega sveta UKC Ljubljana, na kateri naj bi se ta opredelil do njenega dela in odgovornosti. Pridobitev mnenja strokovnega sveta je prejšnji teden predlagal svet UKC Ljubljana, ki je od Pfeiferjeve zahteval, naj prej kot v enem dnevu skliče izredno sejo in pripravi gradivo.

Glede na datum na seji verjetno ne bo več sodeloval Rajko Kenda kot strokovni direktor pediatrične klinike, saj mu v četrtek poteče mandat. Kenda se je javno zoperstavil Pfeiferjevi po tistem, ko ga je želela razrešiti s funkcije zaradi domnevne odgovornosti za stanje na otroški kardiologiji, a se bo tudi sam predlagani razrešitvi izognil, saj mu bo prej potekel mandat.

Po Kendi bo stroko na pediatrični kliniki začasno vodila nefrologinja Megličeva

Strokovno vodenje ljubljanske pediatrične klinike bo 1. septembra prevzela nefrologinja Anamarija Meglič . Dolgoletnemu strokovnemu direktorju Rajku Kendi konec avgusta poteče mandat, ob aferah, ki že dlje časa pretresajo pediatrijo, in zahtevah po njegovem odstopu, pa ni kandidiral za nov mandat.

Komentarjev 2
  • mph 07:34 30.avgust 2017.

    Grozno, da je otrok umrl, prav tako pa je še bolj grozno, da so našli kilometer "sistemskih napak". In takim zaupat svoje življenje. Vidim pa velik problem tudi v vseh možnih inšpekcijah, ki jih ni. Ne, ni jih. Zame ni ...prikaži več nobena inšpekcija, če se 2 meseca vnaprej napove "nenapovedan obisk". Se človek samo vpraša pri taki totalni dezorganizaciji, kolikokrat je totalno naključje, da nekdo ne umre.

  • Skipi 22:05 29.avgust 2017.

    Iz tega je za prebrati da niso naredili čisto nič oz. še tisto kar so narobe.