Zdravje > Življenjski stil
4104 ogledov

Če vam zavrnejo zdravilišče, se lahko pritožite

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Saša Despot
Zdraviliško zdravljenje ZZZS marsikomu tudi zavrne.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je lani zdraviliško zdravljenje odobril 30.139 zavarovancem. A predlogov za odobritev zdravljenja je bilo še precej več. Podatki zavoda namreč kažejo, da ta zdraviliškega zdravljenja ni odobril vsem in da je lani izdal tudi 7324 zavrnilnih odločb.

Podatki zavoda kažejo, da vsako leto odobrijo zdraviliško zdravljenje več ljudem, leta 2015 jih je bilo 25.301, leto zatem 27.918, lani pa 30.139. Letos do začetka julija so ga odobrili 14.031 zavarovanim osebam.

V teh letih pa so nekaj tisoč ljudem takšno zdravljenje tudi zavrnili, leta 2015 je bilo odločb o zavrnitvi zdraviliškega zdravljenja 6321, leta 2016 so jih zabeležili 6586, lani pa 7324.

Zavod lahko namreč zdraviliško zdravljenje zavrne kljub temu, da predlog zanj poda osebni zdravnik. Po veljavnem sistemu namreč o pravici z odločbo odloči imenovani zdravnik zavoda.

Na ZZZS so ob tem za STA pojasnili, da pogoje za odobritev zdraviliškega zdravljenja podrobneje določajo pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ta določajo zdravstvena stanja, pri katerih se zdraviliško zdravljenje odobri, pa tudi omejitve, ko to ni strokovno utemeljeno.

Po podatkih zavoda je polovica vseh zavarovanih oseb, ki jim je bilo odobreno zdraviliško zdravljenje, starih med 18 in 64 let, 46,5 odstotka je starejših od 64 let, mlajših od 18 let pa je 3,5 odstotka.

Predlog za zdraviliško zdravljenje se tako lahko zavrne, če pri zavarovani osebi ne obstaja zdravstveno stanje, opredeljeno v pravilih, in če z izvedbo zdraviliškega zdravljenja ni pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Kot pravijo na zavodu, so bili pogoji opredeljeni v soglasju z medicinsko stroko.

Kljub temu pa se nekateri sprašujejo, ali je razlog za kar številne zavrnilne odločbe iskati v napačni presoji osebnih zdravnikov oz. tem, da ne poznajo dovolj kriterijev iz pravil.

Glavni razlog je varčevanje

V Zdravniški zbornici Slovenije ocenjujejo, da je glavni razlog varčevanje ZZZS. "Varčevanje je pretirano in na škodo rehabilitacijskega postopka ter s tem na škodo zdravja," so zapisali za STA.

O napotitvi odloča nekdo, ki ne pozna bolnika

Po njihovem mnenju ne bi bilo smiselno, da o napotitvi na zdraviliško zdravljenje odloča nekdo, ki ne pozna bolnika, in bi odločitev sprejel le na podlagi dokumentacije, torej le ZZZS. A kot dodajajo, je razumljivo tudi, da ZZZS kot plačnik ne more vse v celoti prepustiti le dobrim odnosom med družinskim zdravnikom in bolnikom, zato vrši določen nadzor.

Lahko se pritožite

V primeru zavrnitve zdravljenja je na odločitev imenovanega zdravnika zavoda sicer možna pritožba, ki jo je treba vložiti v petih delovnih dneh od prejema odločbe. O njej pa presoja zdravstvena komisija ZZZS, sestavljena iz zdravnikov in pravnikov zavoda.

Glede na posredovane podatke, zdravstvena komisija po pritožbi odobri zdravljenje dobrim dvajsetim odstotkom pritožnikov. Tako je lani na pritožbe odgovorila z 2675 odločbami, od tega je bilo v 552 primerih, kar predstavlja 20,6 odstotka odločb, pritožbi ugodeno in zdraviliško zdravljenje odobreno. V letu 2016 so po pritožbah zdravljenje odobrili v 539 primerih (21,5 odstotka), leta 2015 pa je bilo za pritožnike ugodnih 516 odločb oz. 21,5 odstotka.

Po podatkih ZZZS so letos do 4. julija za zdraviliško zdravljenje skupaj iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja namenili 18.509.773 evrov, lani v celem letu 38.639.778, leta 2016 35.640.044 evrov, leto poprej pa 32.032.732 evrov.

Fajdigova ambulanta Slovenija Brez zavarovanja? ZZZS: Prav je, da se ukine dopolnilno zavarovanje denar računalnik kalkulator Prelomna sodba Slovenija ZZZS mora povrniti stroške tudi za samoplačniško zdravljenje v Sloveniji!

Komentarjev 2
  • kapibara1 06:10 15.julij 2018.

    Res je ! Moja pritožba je bila rešena meni v prid, in sem dobil 2x toplice, v ENMU-istem terminu.. :-)